Register Patient | ចុះឈ្មោះអ្នកជំងឺ 2025

Fill out the form below

លេខសំគាល់អ្នកបញ្ចូល | Select Your Number:
Number of Patient | លេខរៀងអ្នកជំងឺ៖
Take a photo of Patient | ថតរូបអ្នកជំងឺ

Attach Files
Sex | ភេទ

Sex | ភេទ F | ស្រី M | ប្រុស Child | ក្មេង
ប្រសិនបើស្រី តើអ្នកមានផ្ទៃពោះដែរទេ? | Are you Pregnant?

ប្រសិនបើស្រី តើអ្នកមានផ្ទៃពោះដែរទេ? | Are you Pregnant? Yes No
ឈ្មោះពេញ | Full Name
អាយុ | Age
Patient has TB? | តើអ្នកមានជំងឺរបេងដែរទេ?

Patient has TB? | តើអ្នកមានជំងឺរបេងដែរទេ? មាន | Yes គ្មានទេ | No
Provinces | មកពីខេត្ត៖
ភូមិ ឃុំ សង្កាត់ | Commune, District
Has Phone Number? | តើមានលេខទូរស័ព្ទដែរទេ?
Eyes Checks | ជំងឺភ្នែក៖

Eyes Checks | ជំងឺភ្នែក៖ Pterygium | ភ្នែកឡើងបាយ Cataract | កន្ទុយថ្លែន Eyes Blurry Distance | មើលឆ្ងាយព្រិល Eyes Blurry Reading | មើលជិតព្រិល Eyes Itchy (Left) | រមាស់ភ្នែក ឆ្វេង Eyes Itchy (Right) | រមាស់ភ្នែក ស្តាំ Eyes Itchy (Both) | | រមាស់ភ្នែកសងខាង Eyes Tearing (Left) | ហូរទឹកភ្នែក (ឆ្វេង) Eyes Tearing (Right) | ហូរទឹកភ្នែក (ស្តាំ) Eyes Tearing (Both) | ហូរទឹកភ្នែកសងខាង Eyes Pain/Discomfort (Left) | ឈឺភ្នែក ឬ រកាំ (ឆ្វេង) Eyes Pain/Discomfort (Right) | ឈឺភ្នែក ឬ រកាំ (ស្តាំ) Eyes Pain/Discomfort (Both) | ឈឺភ្នែក ឬ រកាំ (សងខាង) Other Other
មានបញ្ហាត្រចៀក

មានបញ្ហាត្រចៀក Hearing Aids | ត្រូវការឧបករណ៍ជំនួយការស្តាប់ Deaf | គរថ្លង់ Heavy Hearing | ត្រចៀកធ្ងន់ Infection | អំបៅអំបែក Pain inside Ears | ឈឺក្នុងត្រចៀក Other Other
តើអ្នកមានកើតជំងឺអេដស៍ដែរទេ? | Do you have HIVs Possitive

តើអ្នកមានកើតជំងឺអេដស៍ដែរទេ? | Do you have HIVs Possitive មាន | Yes គ្មាន | No
រៀបរាប់ជំងឺផ្សេងដែលអ្នកមាន | Has other Disease?

រៀបរាប់ជំងឺផ្សេងដែលអ្នកមាន | Has other Disease? High Blood Presure | លើសឈាម Pneumonia | រលាកសួត Gastritis | រលាកក្រពះ Diabetes | ទឹកនោមផ្អែម Cholesterol | លើសជាងខ្លាញ់ Hyperglycemia | លើសជាតិស្ករក្នុងឈាម Liver Disease | មានជំងឺថ្លើម Memorrhoids | កើតឬសដូងបាត Arthritis | ឈឺសន្លាក់ Other Other